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Anamnesi delle abitudini Personali e calcoli antropometrici

Anamnesi Personale 
(Abitudini personali, peso, dati antropometrici e counselling)

La scheda delle Abitudini personali, peso, dati antropometrici e counselling è un po’ eterogenea quanto a dati inseribili.

 

In parte si può assimilare ad una scheda di “Anamnesi fisiologica” (di ospedaliera memoria, che non ha molto senso per il MMG). Si può considerare come una scheda per l’immissione di dati relativi alle abitudini “a rischio” per patologie (come fumo, sedentarietà, e simili), a cui sono abbinate indicazioni su interventi di counselling effettuati. Oltre a ciò contiene, in modo non del tutto illogico, una scheda di monitoraggio del peso corporeo, con numerose funzioni antropometriche solitamente assenti in altri programmi gestionali, e una scheda dedicata alla registrazione di counselling e informazioni di carattere preventivo. Si tratta di una scheda che fornisce numerose elaborazioni automatiche di uso non frequente ma indispensabili in alcuni casi. In compenso l’input necessario alla sua compilazione è irrisorio, limitandosi per lo più a selezione di campi predefiniti o a singole misure.

La scheda è articolata su 6 pagine, come visibile nella figura. La prima pagina (immagine sopra) contiene i dati che si possono considerare indispensabili. Le allergie anamnestiche possono comprendere farmaci o altre sostanze (ad esempio alimenti, pollini, eccetera). Le allergie farmacologiche rilevate dal MMG nel corso della sua assistenza al paziente, vanno registrate preferibilmente nella scheda delle terapie (a cui è agganciata una procedura di segnalazione delle reazioni avverse).



La seconda pagina contiene informazioni su alimentazione, dieta, alvo, minzione e esercizio fisico, inoltre permette di registrare informazioni sull’eventuale nutrizione artificiale.

Due pulsanti attivano questionari: uno per la valutazione della correttezza dell'alimentazione (con un punteggio derivato dallo studio R&P), e l'altro (negli uomini) per i disturbi prostatici (il questionario IPSS).

Il box "informazioni dietetiche su..." permette di aprire (con Adobe Acrobat) e stampare fogli di informazione da consegnare al paziente (una singola pagina) sull'alimentazione per l'ipercolesterolemia, l'iperuricemia, la calcolosi renale ossalica, o con alimenti ricchi di potassio.

 
La terza pagina contiene specificazioni ulteriori sulle abitudini a rischio, e sui provvedimenti di counselling effettuati, un dato che viene solitamente perso e che su Medimax2ooo può essere registrato con un semplice click del mouse.

A questi dati è associata una procedura separata di autovalutazione di standard di qualità e il registro del fumo (pazienti fumatori e non), illustrata a parte.


 

 

 

Il pulsante CAGE (cerchiato nella figura) presenta una piccola finestra con le domande dell’omonimo questionario per lo screening dell’abuso di alcolici, e il pulsante Questionario di Fagerström quello per l'omonimo questionario sulla dipendenza da nicotina.

I questionari sono illustrati in altra pagina.

 

 
La successiva  pagina di monitoraggio del peso, oltre all’omonima funzione, offre la possibilità di calcoli antropometrici che possono essere molto utili in pazienti particolari.

Nelle registrazioni del peso, l’altezza viene immessa automaticamente dopo la prima immissione (può ovviamente essere modificata), così come la data del giorno (questo avviene sempre per tutti gli inserimenti). I pesi corrispondenti ad un BMI superiore a 25 sono evidenziati in grassetto, e quelli oltre 30 in rosso. Si può immettere la circonferenza  addominale (evidenziata se supera i limiti) ed eventualmente la circonferenza del braccio (MAC: Middle Arm Circumference) per la stima sommaria della massa muscolare, utile in particolare negli anziani malnutriti.
Il BMI può non essere attendibile in numerose condizioni di ritenzione idrica, riduzione di altezza per problemi scheletrici come la scoliosi, o in gravidanza, cosa che può essere annotata, aggiungendo eventualmente il periodo di non attendibilità (come esemplificato nella figura). La parte destra della finestra mostra i pesi a cui corrisponde una variazione di categoria secondo gli standard internazionali, dal sottopeso fin all’obesità grave.

NOTA: Poiché l’altezza tende a diminuire nell’anziano, è possibile avere una stima dell’altezza “reale” (cioè quella della prima età adulta, su cui andrebbe calcolato l’effettivo BMI: è evidente che un paziente che perde 5 cm in altezza  a causa di una scoliosi, o una cifosi, o crolli vertebrali, non diviene per questo in sovrappeso. La stima dell’altezza reale è calcolata con un apposito algoritmo, richiamabile con il pulsante a destra, ma si può anche fare una variazione manuale con il contatore nella parte alta della tabella. Al variare dell’altezza, il cursore alla destra della tabella si posiziona sulla corrispondente categoria: in tal modo un paziente apparentemente obeso può risultare semplicemente in sovrappeso quando la sua altezza viene corretta.


Numerose le funzioni collegate: nella figura accanto si ha il peso ideale (talmente ideale che esistono numerose formule per calcolarlo, per lo più del tutto arbitrarie: del resto in letteratura mancano prove dell’esistenza effettiva di un peso ideale o di un range ideale, e inoltre il dato varia probabilmente con l’età, per lo meno se si considera in termini di peso associato a più lunga sopravvivenza, che è maggiore negli anziani). Probabilmente la formula più attendibile è quella di Lanzola, che richiede la misurazione della circonferenza del polso. Per maggiori riferimenti, si rimanda alla relativa letteratura scientifica.

Nella scheda si può registrare se è stato fatto un counselling sull’esercizio fisico (di rilevanza anche per il sovrappeso) e sull’alimentazione.

Nelle donne, la lista dei pesi è associata ad una marcatura che evidenzia se il peso è rilevato nel corso di una gravidanza.

 

 

 

 

 

Da questa finestra si accede anche alla pagina dei calcoli antropometrici. Il calcolo indiretto dell’altezza corporea serve per pazienti che non possono essere misurati con un normale statimetro, ad esempio perché allettati, o affetti da deformità scheletriche che non ne hanno consentito il pieno sviluppo hanno modificato l’altezza in modo da renderla non più attendibile per i calcoli nutrizionali.

La malnutrizione è un problema rilevante nell’anziano e una terapia nutrizionale richiede la valutazione del fabbisogno calorico, che parte sempre da parametri di base come peso e altezza. Non poter misurare o pesare il paziente è quindi un inconveniente che può essere superato solo con calcoli indiretti. Per l’altezza si può  misurare uno dei tre parametri mostrati nella figura (il pulsante “?” mostra come fare, perché la misura deve essere molto precisa) ottenendo così una stima dell’altezza. Ovviamente, non essendo ogni persona perfettamente armonica nelle proporzioni, ci possono essere differenze nella stima sulla base dei tre parametri.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Analogamente, il peso può essere valutato, in maniera molto meno precisa, dalla circonferenza del braccio rilevata esattamente a metà della sua altezza (MAC: middle arm circumference). Le stime del peso utilizzate in questa procedura sono attendibili solo in soggetti anziani. Il grado di precisione ottenuto consente solo di valutare se il paziente è in sottopeso o meno, oppure di valutare il dato in rapporto ad un peso precedente conosciuto. In ogni caso i dati calcolabili sono sufficienti per effettuare una stima del fabbisogno calorico.

 Il calcolo del consumo calorico basale e del fabbisogno calorico può essere utile sia in ambito dietetico per l’obesità, sia per la malnutrizione dell’anziano. Se si dispone di peso e altezza, esistono formule per calcolare il fabbisogno basale, che aumentato di una percentuale di correzione proporzionale al dispendio energetico (per l’esercizio fisico o per condizioni concomitanti di “stress” metabolico) restituisce le KCalorie da somministrare per mantenere il peso attuale.

A partire da questo valore si può decidere quante calorie somministrare per perdere peso o per riequilibrarlo in caso di malnutrizione. Solitamente la percentuale di correzione è del 20%, ma può aumentare al 30-40% o più quando l’esercizio fisico è intenso. Analogamente aumenta in caso di stress metabolici (infezioni, patologie acute, decubiti essudanti, eccetera) in persone immobilizzate e in condizioni critiche.

NOTA: L’utilizzo di questi calcoli va compiuto conoscendone il significato, come riportato in testi o siti Web che trattano di obesità o malnutrizione nell’anziano.

 

 

La finestra prevede la scelta delle misura da utilizzare (peso e altezza misurati o quelli ricavati dai calcoli indiretti), in base alla disponibilità.

La finestra accanto mostra semplicemente le variazioni di peso raccomandate in gravidanza, e può servire a titolo informativo per le gestanti.


La finestra successiva serve per l’impostazione di una dieta (per sovrappeso o obesità), sulla base dei parametri disponibili. Si può effettuare una stima delle calorie da somministrare a seconda dell’intensità dell’esercizio fisico, muovendo il cursore orizzontale si ottiene il corrispondente spostamento di quello verticale che indica le calorie. I pulsanti a sinistra forniscono una dieta standard (non personalizzata) che può essere aperta e stampata.
Il peso da raggiungere viene proposto sulla base delle linee guida, che raccomandano per gli obesi una perdita non superiore al 10% nell’arco di sei mesi. La proposta può essere modificata previo accordo con il paziente di un peso realistico da raggiungere.

 
L’ultima finestra permette di registrare i counselling effettuati dal MMG, in base a diverse caratteristiche degli assistiti, e inoltre di annotare altri dati (se si tratta di un donatore di sangue, se ha redatto un testamento biologico, eccetera).

Il box sul counselling per gli screening oncologici è ovviamente diverso per uomini e donne.

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