Il medico di Medicina Generale dovrebbe avere un piano clinico-assistenziale per i suoi assistiti affetti da patologie croniche o da problemi che richiedono un percorso preciso di monitoraggio e di interventi programmati. Ciò implica ricordare per ciascun assistito le scadenze dei follow up di patologie croniche e condizioni di rischio, i tempi di ripetizione di visite di controllo, esami o interventi di screening, e così via. Anche tenendo in modo ordinato la cartella clinica e registrando tutti gli esami e i controlli fatti, si può essere costretti a cercare le informazioni sparse su diverse schede per verificare a che punto si è e che cosa è ora di controllare o ripetere, il che si scontra con il fatto che spesso i pazienti si presentano con un problema diverso da affrontare piuttosto che per la scadenza di qualche esame o controllo da ripetere.
Con la versione 7 di Medimax2ooo, viene offerta una soluzione a questo compito.

 

I PIANI CLINICO-ASSISTENZIALI

Ad ogni assistito può essere assegnato un piano clinico-assistenziale, composto da uno o più singoli interventi; il piano viene visualizzato all’apertura della cartella clinica ed è automaticamente aggiornato con i dati relativi a ciascun intervento del piano che siano stati immessi dal medico nella cartella clinica.
Il piano viene costruito dal medico, aggiungendo i singoli interventi indicati per l’assistito.  Ciò avviene - di preferenza - scegliendoli da un elenco predefinito, oppure aggiungendone altri personalizzati. A ciascuno degli interventi si può assegnare una periodicità di ripetizione (in mesi), che può essere sempre modificata in base alle necessità.
Il singolo intervento è descritto da questi elementi:

• data di assegnazione al paziente
• responsabile dell’effettuazione (MMG, infermiera, specialista, infermieri Asl ecc.)
• descrizione dell’intervento
• ultima data di effettuazione
• periodicità in mesi
• data di ripetizione
• eventuale autorizzazione al richiamo da parte dell’assistito
• intervento domiciliare o meno
• data del richiamo effettuato
• specificazione di eventuali note/obiettivi dell’intervento
• se richiede o meno un’impegnativa per l’esecuzione
• il testo dell’eventuale impegnativa
• eventuale inserimento in una lista di piani in evidenza (“Avvisa se scaduto”) di cui il medico vuole la segnalazione, se scaduti, all’apertura di Medimax2ooo

Nell’immagine è raffigurato un esempio: per un paziente diabetico è stato costruito un piano che comprende esami del sangue, controllo della pressione, fondo dell’occhio e visita medica annuale da parte del medico.

 

A colpo d'occhio si ha una rapida visualizzazione degli interventi da effetuare. Inoltre, cliccando su uno degli interventi (salvo il caso di alcune analisi del sangue), si può visualizzare in sovrapposizione il referto relativo all'ultima effettuazione dell'esame pianificato.

All’inizio il piano è vuoto: si può aprire cliccando sul pulsante apposito del Reminder, richiamabile dal prospetto della cartella clinica con il pulsante "Reminder/Piani”. Se c’è un piano registrato, anche con un solo intervento, la finestra si apre automaticamente all’apertura della cartella, in basso a sinistra sullo schermo, e nella prima pagina presenta la lista dei singoli interventi con le relative date:

• data di assegnazione dell’intervento;
• il responsabile (il MMG stesso, l’infermiera o altri);
• la descrizione dell’intervento;
• la data di effettuazione;
• la periodicità di ripetizione (in mesi);
• la scadenza successiva (in rosso se passata, in verde se cade nei 30 giorni successivi).

Sono presenti inoltre:

• un check per ricordare se il paziente ha autorizzato il medico ad inviargli un richiamo alla scadenza;
• uno che contrassegna gli interventi domiciliari;
• l’ultima colonna ha un pulsante che apre la procedura di invio di SMS sul telefono cellulare (e ne compone anche il testo, comunque modificabile).

Nel box a destra, altri tre check: 

• per indicare se si tratta di intervento che richiede una impegnativa;
• per indicare che il paziente ha dato un consenso al richiamo per lo specifico intervento (riportato anche nella griglia)
• per inserire l’intervento in una lista particolare di sorveglianza ("Avvisa se scaduto") che si apre anche al di fuori della cartella clinica, se il MMG ritiene di volerne la segnalazione per motivi di importanza.

 

Nel box a destra, sono inoltre specificati Note/Obiettivi e il testo dell’eventuale impegnativa (modificabile).

Quasi tutti gli interventi predefiniti si aggiornano automaticamente all’immissione dei dati nella cartella clinica: ad esempio se nel piano compare “Controllo della pressione”, la data nella colonna “Ultimo” della griglia si aggiorna automaticamente all’immissione di una nuova pressione arteriosa nell’apposita scheda. Lo stesso avviene con gli esami strumentali, le analisi, le consulenze, ecc., a condizione che si tratti di interventi predefiniti assegnati al paziente dalla seconda pagina della griglia. E' comunque possibile inserire manualmente la data di effettuazione dell'intervento.

In alcuni casi la frequenza di ripetizione viene automaticamente modificata in base al dato rilevato (ad esempio una misura pressione alta può portare il tempo di ripetizione ad un mese anziché 4 o 6).

 

Nota: I piani aggiunti manualmente dal medico - ciè quelli non inviati dalla griglia di quelli predefiniti - non si aggiornano automaticamente e la data di effettuazione deve essere inserita manualmente. Gli interventi non auto-aggiornabili compaiono scritti in corsivo nella prima pagina della griglia.

 

Nella seconda pagina c’è la lista di tutti i piani predefiniti (organizzati in 7 gruppi per facilità di reperimento), tra cui scegliere quelli da assegnare all’assistito con il pulsante “Invia”. Quelli già presenti nel piano sono scritti in grigio e non hanno il pulsante di invio.

 

Ciascun intervento può eventualmente essere rimosso dal piano del paziente (cliccando sulla casellina a sinistra della riga in cui è scritto) o avere una periodicità personalizzata. Se c’è una periodicità indicata, la data di scadenza si aggiorna a sua volta automaticamente. Nella griglia, gli interventi che compongono il piano sono ordinati per data di scadenza, ma possono essere ordinati per data di inserimento, per responsabile o denominazione. Ciascun intervento del piano può essere corredato di note e anche del testo di una impegnativa, se richiesta per l’effettuazione. In questo caso sarà possibile inviare direttamente, con un pulsante sotto al testo, l’impegnativa alla procedura di stampa (se la procedura di stampa delle impegnative non è aperta). La procedura combina in una unica impegnativa eventuali esami di piani diversi ma che abbiano la data di ripetizione vicina, eliminando esami duplicati su piani diversi.

I piani predefiniti sono quasi un centinaio e dovrebbero coprire la massima parte delle necessità. E’ possibile inserire nuovi piani predefiniti, oppure semplicemente un piano personalizzato per lo specifico paziente, ma in questo caso non è possibile farlo aggiornare automaticamente (il medico dovrà inserire manualmente la data di effettuazione dell’intervento).

Nota: I piani assegnati per scelta tra quelli predefiniti non possono essere modificati nel titolo (3° colonna della griglia) altrimenti non sarebbero più riconosciuti da Medimax2ooo e perderebbero la possibilità di autoaggiornamento delle date di effettuazione. Se si vuole inserire qualche osservazione aggiuntiva, andrà quindi inserita nel box “Note/obiettivi” sulla destra.

PROCEDURA DI ASSEGNAZIONE DEGLI INTERVENTI A GRUPPI DI ASSISTITI

Ovviamente sarebbe poco pratico aprire tutte le cartelle per costruire un piano a ciascun assistito. E’ prevista perciò una procedura a monte, esterna alla cartella clinica, con cui si possono assegnare i singoli interventi ai piani di gruppi di assistiti omogenei per necessità o patologie.

 

Nota: Le scadenze vengono aggiornate se i dati nella cartella clinca sono riconoscibili da Medimax2ooo: bisogna scrivere i referti delle indagini nelle sedi appropriate (scheda degli esami strumentali, spirometrie, consulenze; scheda ginecologica per PAP-test e mammografie; esami di laboratorio nella scheda apposita, così come i ricoveri; visita per diabete fatta dal MMG nella scheda del diabete, eccetera). Inoltre, nella scheda degli esami strumentali, bisogna evitare abbreviazioni tali da non permettere il riconoscimento dell'esame effettuato (Medimax2ooo effettua una ricerca su parole o parti di parole nei due spazi della descrizione dell'esame, sotto alla data).

La griglia a sinistra elenca i piani standard predefiniti e il numero di assistiti a cui sono stati assegnati; cliccando su ciascun intervento si possono leggere nel box a destra le ulteriori specificazioni. Due pulsanti ("Vedi") permettono di leggere l’elenco di tutti gli assistiti a cui l’intervento è assegnato oppure solo di quelli che hanno superato la data di scadenza (inclusi quelli che non hanno l’intervento registrato in cartella).
Prima di assegnare l’intervento al gruppo di assistiti selezionato, si può accludere il testo di note o osservazioni, o il testo di un’impegnativa, che potranno essere poi modificati per ogni singolo paziente.

I piani predefiniti non possono essere cancellati dalla lista, e non può essere modificata la descrizione che appare nella griglia, altrimenti perdono la possibilità di autoaggiornamento. Sono invece possibili modifiche nei dati descrittivi presenti nel box in alto a destra a fianco della griglia, che appaiono cliccando nella griglia sulla relativa riga: in particolare si può indicare una descrizione più analitica, una fascia di età in cui sono pertinenti, il sesso degli assistiti a cui si applica (indicare “MF” per entrambi i sessi), il responsabile, se richiedono una impegnativa, l’eventuale testo, il testo standard di note/obiettivi, e l’indicazione di inserire il piano, se scaduto, nella lista in evidenza all’apertura di Medimax2ooo.

L’inserimento di un piano nella lista in evidenza all’apertura di Medimax2ooo ha senso per pochi piani della cui regolarità di ripetizione il medico deve tenere traccia in tempo reale (ad esempio la ripetizione dell’INR per gli scoagulati, la litiemia nei pazienti trattati con litio, ecc.), senza dover aprire la specifica cartella clinica, oppure per le scadenze che si vogliono ricordare agli assistiti inviando un messaggio di richiamo. In ogni caso, la procedura di assegnazione dei piani presenta la lista di tutti quelli assegnati e permette di filtrarla in diversi modi, tra cui per singolo piano, per piani scaduti, ecc., per cui si può facilmente consultare, anche se è molto lunga, in modo agevole.
Nella lista dei piani, si può anche procedere alla rimozione di singoli interventi su singoli pazienti, cliccando sulla casellina a sinistra del nome dell’assistito nella griglia.

 

Nota: se si cancellano piani non appropriati per specifici pazienti dopo aver effettuato l'assegnazione automatica, i medesimi piani saranno reinseriti dalla procedura - se la si esegue di nuovo - perchè il procedimento seguito è sempre lo stesso. Perciò è utile ricorrere all'assegnazione automatica solo per il lavoro di sgrossamento iniziale, e non ripeterla in seguito.

Si possono aggiungere nuovi piani standard con il pulsante sotto alla griglia a sinistra “Aggiungi nuovo piano standard” (il piano entra nella lista dei predefiniti e sarà disponibile per tutti gli assistiti; viene inserito nel gruppo di piani aperto al momento), tuttavia i piani aggiunti dal medico in questo modo non sono auto-aggiornabili perché Medimax2ooo non ha nessun modo per definire un criterio di aggiornamento, cioè non ha indicazione di cosa e dove andare a leggere nella cartella clinica del paziente per controllare se l’intervento è stato effettuato.

 

I piani aggiunti dal medico possono essere rimossi (a differenza di quelli predefiniti standard), cliccando sul pulsante con X nella griglia. La rimozione non influisce sui piani già assegnati agli assistiti: se si desidera rimuovere il piano aggiunto non solo dalla lista dei piani standard, ma anche dai piani dei pazienti, bisogna prima utilizzare il pulsante “Elmina il piano dagli assistiti”, dopo averlo selezionato cliccandoci sopra.

 

ESEMPI DI ASSEGNAZIONE DI PIANI A GRUPPI DI ASSISTITI

 

 

Supponiamo di voler assegnare agli ipertesi un piano che comprenda un elettrocardiogramma da fare ogni tre anni, appropriato per ipertesi non complicati, mentre se si tratta di diabetici oppure di pazienti con cardiopatia ischemica o pregresso infarto, lo vogliamo ripetere una volta l’anno.

Nella scheda di assegnazione dei piani dobbiamo prima selezionare i pazienti giusti. Le condizioni sono semplici (ipertensione, diabete, cardiopatia ischemica, infarto miocardico), e sono tutte previste nella procedura di “Selezione rapida”. Perciò clicchiamo sul pulsante “Selezione rapida”: una finestra per la selezione si sovrappone scorrendo in alto. 

Selezioniamo “NON” e “Diabete”, “NON” e “Cardiopatia ischemica”, “NON” e “Infarto miocardico” per escludere questa tipologia di pazienti, quindi su “Ipertensione arteriosa”, come nella figura più sotto.

 

 

 

 

 

Cliccando infine su “Seleziona” la selezione è fatta: la finestra si richiude e il pulsante “Vedi n°” ci presenta il numero di assistiti che rispondono a questi criteri. Cliccandolo, si possono scorrere i nomi ed escludere qualche assistito per cui il piano non è appropriato (ad esempio pazienti che non si muovono da casa o con patologie terminali, ecc.). L’esclusione si fa deselezionando il check sulla destra della griglia. Alla chiusura della finestra, il numero degli assistiti selezionati sarà aggiornato tenendo conto delle esclusioni appena compiute.

 

A questo punto si sceglie l’intervento cliccandoci sopra: nella griglia a destra si seleziona la pagina “Esami” (in cui si trova l’ECG) e c’è la possibilità di scegliere tra “ECG + visita cardiologica” da affidare al cardiologo, oppure “ECG” con responsabile il MMG se il medico effettua elettrocardiogrammi per conto proprio. Presa la decisione, nel riquadro in alto a destra si specifica l’intervallo di 3 anni desiderato (36 mesi). Si seleziona poi il check “Assegna il piano agli assistiti che rientrano nei criteri”, e nel riquadro sotto, si marca l'opzione “Assegna ai pazienti già selezionati con selezione rapida o procedura di ricerca”. Infine un click sul pulsante rosa “Assegna il piano agli assistiti” compie l’assegnazione dopo aver chiesto conferma indicando di nuovo il numero di assistiti a cui sarà fatta l’assegnazione. Ciò determina contestualmente l’aggiornamento della data con l’ultimo esame registrato per ciascun assistito, come si potrà verificare dalla prima pagina della procedura scorrendo la lista.

 

 
Si procederà poi di nuovo con il pulsante “Selezione rapida” a scegliere “Diabete”, “Cardiopatia ischemica” e “Infarto miocardico”, avendo cura di indicare “Una delle condizioni seguenti” nella finestra (altrimenti saranno selezionati solo i pazienti che sono contemporaneamente diabetici, cardiopatici ischemici ed hanno avuto un infarto). Procedendo come prima, si indicherà in questo caso la periodicità di 12 mesi e si assegnerà il piano.

 

Volendo invece assegnare l’intervento PAP test, basterà selezionarlo (è nella pagina “Screening oncologici”) cliccandoci sopra nella griglia a sinistra; si indicherà poi la periodicità di 36 mesi (se non già presente) e la fascia di età 25-65 anni. Marcato il check “Assegna il piano agli assistiti”, si sceglierà in questo caso l’opzione “Usa solo criterio di età/sesso specificato” nel riquadro in basso a fianco del pulsante rosa di assegnazione.

Con la sola selezione per età e sesso non è invece possibile leggere la lista e fare eventuali esclusioni, quindi si procede direttamente con l’assegnazione (se si volesse invece avere la lista, si potrebbe ricorrere alla procedura di selezione rapida, specificando solo età e sesso nella parte alta del riquadro).

Il piano assegnato viene immediatamente utilizzato per aggiornare le date con quelle dei PAP-test registrati nell’apposita scheda. In questo caso la data di ripetizione viene presa a 36 mesi solo se nella scheda dei PAP-test di ciascuna donna non è indicata una periodicità diversa, altrimenti verrà rispettata quella indicata dal medico, che prevale sull’automatismo dei 36 mesi. La medesima cosa accade nel caso delle mammografie.

La selezione dei pazienti con il pulsante "Procedura di ricerca" apre la finestra della procedura di ricerche, che permette selzioni per caratteristiche multiple.

Se ad esempio si volesse assegnare il piano "Densitometria ossea" a donne di 60-70 anni, che siano fumatrici oppure di basso peso corporeo o affette da artrite reumatoide, si deve per forza ricorrere ad un metodo di estrazione più complesso. L'uso della procedura di ricerche è spiegata in dettaglio in un'altra pagina. In sintesi, si procederebbe così:

Nella prima pagina "Anagrafiche", si marca l'opzione "F" nel box in alto, che sta per femmine, e l'età 60 e 70 (minima e massima) nei due riquadri accanto, quindi si clicca su "Trova". In questo modo si è fatta la prima selezione per età e sesso, che può essere consultata (per eventuali esclusioni) con il pulsante "Vedi elenco". Fatto questo è importante ricordare di selezionare questo primo gruppo di donne, con il pulsante "seleziona assistiti.

Nella pagina successiva ("Abitudini/peso"), si farà una nuova estrazione, cliccando sul pulsante "Fumo" e scegliendo a fianco la voce "SI". La ricerca in questo caso deve operare sulla selezione già fatta (cioè sulle sole donne di età 60-70 anni) e quindi si marca l'opzione "Assistiti selezionati" nel box al centro come target dell'estrazione. La lista delle assistite così trovate può essere aperta per una ulteriore scrematura e quindi si clicca nuovamente sul pulsante "Seleziona assistiti".

Il primo gruppo (donne fumatrici di età 60-70 anni) è quindi selezionato: chiudendo la finestra di ricerca si procede con l'assegnazione del piano a queste; successivamente si ricomincia allo stesso modo riaprendo ancora la procedura di ricerca per la selezione anagrafica età/sesso, e poi la selezione delle donne a basso peso (c'è l'opzione BMI, su cui indicare ad esempio un BMI < 21). Si concluderà poi con la selezione delle assistite così estratte e l'assegnazione del piano. In questo caso sono stati necessari due passaggi. Le donne con artrite reumatoide possono essere facilmente estratte con la medesima procedura dalla pagina "Problemi".

 

 

La procedura di ricerca è utile per assegnare molti altri piani: ad esempio la litiemia ai pazienti in terapia con litio, esami per l'insufficienza renale ai pazienti con creatinina alta, dosaggio di elettroliti ai pazienti in terapia diuretica e così via. In molti di questi casi l'estrazione può avvenire con un solo passaggio, ricordando sempre di selezionare gli assistiti trovati prima di chiudere la procedura e passare all'assegnazione del piano.

 

Nota: alcuni degli esempi citati, sono già inclusi nelle due procedure di assegnazione automatica: ad esempio, selezionando il piano "Litiemia", quindi cliccando sul check "Assegna il piano usando criteri automatici" e infine sul pulsante rosa "Assegna il piano agli assistiti", Medimax2ooo cercherà nella scheda delle terapie tutti i pazienti che assumono litio, assegnerà a tutti il piano Litiemia con una periodicità predefinita di 4 mesi, inserirà nelle "Note/Osservazioni" allegate al piano la dicitura "Assegnato automaticamente per presenza di terapia ATC=N05AN"  (il codice ATC dei farmaci a base di litio, reperibile sul Prontuario farmaceutico), e scriverà "Litiemia" nel box "Impegnativa". La medesima cosa avverrà utilizzando il pulsante verde "Costruisci automaticamente tutti i piani".